CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота - Денис Сергеевич Окань
Сарказм, если что.
По прибытии на базу, вызванные еще с воздуха техники практически моментально нашли причину: переключатель STAB TRIM CUTOUT, отвечающий за работу электропривода стабилизатора, был в нижнем положении CUTOUT. Он и препятствовал подключению автопилота — так конструктивно заложено.
При выполнении стандартной процедуры предполетной подготовки командир должен был убедиться, что оба этих выключателя находятся в положении NORMAL. Они в нем обычно и находятся, но в этот раз были в положении CUTOUT, так как техники (и снова техники!) выполняли какие-то работы по устранению предыдущего замечания и там их и оставили. Не должны были оставлять, но оставили — как и в случае с упомянутым выше самолетом «Гелиос», как и в случае со взлетом из Улан-Удэ.
Техники — угроза безопасности полетов!
КВС признался, что он не знал, что должен проверять положение этих переключателей. Второй пилот знал, но не проконтролировал действия КВС.
В полете оба пилота не смогли распознать причину невключения автопилота, так как не имели четких знаний, что может препятствовать подключению автопилота.
Да, базовый Technical Knowledge никто еще не отменял, хотя встречается абсолютно феноменальное, мнение, что CRM придумали капиталисты дабы снизить вложения в подготовку пилотов, сделать возможным допуск в кабину менее подготовленных…
Какой же бред!
Если вернуться к разговору о причинах ошибок, то в обоих приведенных в соответствующей части примерах налицо ошибки, связанные со знаниями. Их отсутствием. Пилоты не имели достаточных знаний как о действиях, которые они выполняют согласно SOP, так и технических знаний о системах самолета.
Да, можно говорить о роли техников, которые сделали свое дело и не вернули переключатели в привычное пилотом положение.
Да, каждое неприятное событие — это цепь ошибок, и необязательно пилотов.
Но…
Для того мы — пилоты! — и сидим в самолете, чтобы эту цепь вовремя прервать!
В обоих примерах полеты закончились благополучно. В первом — ценой финансовых и имиджевых потерь авиакомпании (самолет выполнил вынужденную посадку), во-втором — ценой ненужного «героизма» пилотов, которые выполнили трехчасовой ночной перелет в северный аэропорт «на руках», да еще и вернулись обратно тем же образом, продемонстрировав с одной стороны, завидное мастерство управления лайнером, а с другой — слабые знания процедур, конструкции самолета и ненадежные навыки CRM.
Оба этих серьезных события (и огромное количество других) пилоты могли не допустить в самом начале, всего лишь выполнив правильно стандартные процедуры предполетной подготовки.
Даже если один пилот пропустил какой-то пункт, то второй пилот, руководствуясь философией «работы по SOP», может заметить ошибку и подсказать. Но для этого каждый пилот обязан знать не только свои действия, но и действия других членов экипажа.
К сожалению, это одна из проблем на уровне организации летной работы: не всегда инструкторы в авиакомпаниях задумываются о том, что каждый пилот должен знать не только свои процедуры, но и коллег по кабине. Это происходит из-за непонимания, что такое SOPs и в чем заключается важность стандартизации. А если не понимает инструктор — чего можно требовать от обычных пилотов?
Важно!
Действия следует выполнять в той последовательности, в которой они предписаны SOP.
Выполнение действий в нестандартной последовательности негативно влияет на возможность обеспечения взаимного контроля другим пилотом. Каждый пилот может обеспечить контроль действий другого только если он знает эти действия и ожидает их выполнения.
Обратите внимание!
Если действия члена экипажа часто и/или значительно отличаются от установленных стандартных процедур, это может быть признаком частичной потери работоспособности.
«Соблюдать стандартные доклады»
Стандартные доклады являются неотъемлемой частью процедур. Если пилот пропускает стандартные доклады или меняет их на свое усмотрение, использует нестандартные варианты, это значительно ухудшает возможность донесения необходимой информации, и, как следствие, взаимного контроля.
Обратите внимание
Использование нестандартных докладов или отсутствие правильной реакции на стандартные доклады может быть признаком потери работоспособности.
«Обеспечивать перекрестный контроль»
Контроль действий друг друга является одним из основных рабочих принципов CRM.
Каждый пилот должен иметь твердое знание всех действий, которые предписаны ему и его коллеге данной SOP для того, чтобы обеспечить эффективный контроль ее выполнения.
Кроме этого, он должен:
— уметь донести информацию об отклонении;
— проконтролировать, что информация принята;
— убедиться, что принимаются меры по исправлению;
— убедиться, что отклонение исправлено.
Некоторые пилоты близко к сердцу воспринимают замечания в свой адрес, после чего начинают искать чужие ошибки или даже их провоцировать. Очень глупо и опасно! В кабине нет места соревнованию «кто найдет больше ошибок»!
Но вы, мой читатель, конечно же, не будете так поступать. Вы просто скажете коллеге «Спасибо!»
Важно!
Недостаточно доложить об отклонении. Необходимо убедиться, что доклад (информация) принят и принимаются меры.
Пример
На самолете Б-737 установка рычага управления спойлерами в позицию ARM («армирование») перед посадкой входит в обязанности PF. Иногда, когда он активно занят ручным пилотированием (например, при визуальном заходе), ему не очень удобно это делать (особенно, если PF второй пилот — далековато тянуться к рычагу). В таких случаях бывает, что коллега по кабине, РМ20, оказывает ему помощь и сам ставит рычаг в ARM.
А дальше могут быть варианты — например, двойное «армирование». PF, почувствовав себя более-менее свободно, вспоминает, что он должен был армировать спойлеры… и еще раз перемещает рычаг, что может привести (и приводило) к выпуску спойлеров на небольшой угол, приходу «расшифровки» и красному лицу руководителя.
При проведении тренажерных сессий я не раз наблюдал следующие вариации данного события. Бывало, что РМ, выполняя эту простейшую операцию, о ней не докладывал. А иногда докладывал, но PF, занятый пилотированием, не подтверждал словами или каким-то иным образом о том, что информацию принял. РМ отсутствие подтверждения игнорировал, в итоге происходило повторное «армирование». На дебрифинге выяснялось, что PF не слышал доклада РМ.
Если вы увидели, что ваш коллега пропустил предписанное ему действие, и обоснованно считаете, что это действие в данной ситуации лучше выполнить вам, не отвлекая коллегу от важной задачи — выполните, но с обязательным докладом, после чего убедитесь, что доклад принят.
Соответственно, ваш коллега, если он тоже знает принципы правильной коммуникации, должен дать понять, что доклад принят. Например, словами «CHECKED», «Понял», большим пальцем вверх.
Вот это уже и есть простейший, но CRM. Совсем не то, что «просто быть хорошим парнем».
Золотые правила работы по SOP
1. Не смешивайте процедуры!
Не начинайте (без важной для того необходимости) выполнение процедуры, если не закончена предыдущая. Это может привести к тому, что предыдущая процедура не будет выполнена полностью.
Применительно к самолетам Boeing, в большинстве случаев разделителем процедур является чек-лист.
Пример из практики полетов на Б-737
Очень часто перевозочные документы (loadsheet) приносят в кабину в момент выполнения самых первых процедур предполетной подготовки кабины, либо даже ранее.
Получив бумаги, пилоты имеют достаточно великий соблазн тут же их изучить, внести данные в FMC21, рассчитать скорости для взлета, внести в компьютер, установить необходимые значения на панели МСР… То есть приступить к выполнению действий из следующей процедуры BEFORE START. Следом за этим идет брифинг, а тут и старший бортпроводник докладывает о готовности салона к полету. В голове срабатывает «триггер»: можно закрывать дверь в кабину и лететь. Запрашивается разрешение на запуск…
И тут экипаж обнаруживает, что половина выключателей находится не в том положении.
«Ёк-макарёк! Мы же не выполнили предполетные процедуры!»
Иногда осознание этого происходит в полете. Я наблюдал (с кресла проверяющего), как экипаж в полете обнаружил, что в FMC введен неправильный маршрут. Хорошо, что это было
